DAFTAR ISIAN RUMAH SAKIT

I.           IDENTITAS

1.              Nama Rumah Sakit                                                       :

2.              Jenis Rumah Sakit                                                         :

3.              Alamat                                                                           :

4.              Kelas Rumah Sakit                                                        :

5.              Telepon                                                                          :

6.              Nomor dan Tgl Izin Pendirian                                       :

7.              Nomor dan Tgl Izin Penyelenggaraan Terakhir            :

8.              Kapasitas Tempat Tidur                                                 :                                            Tempat Tidur (TT)

9.              Kelas Perawatan

a.       VIP/VVIP                                                              :                                            Tempat Tidur (TT)

b.      Kelas I                                                                    :                                            Tempat Tidur (TT)

c.       Kelas II                                                                  :                                            Tempat Tidur (TT)

d.      Kelas III                                                                  :                                            Tempat Tidur (TT)

e.      Tanpa Kelas                                                           :                                            Tempat Tidur (TT)

10.          Kelas Rumah Sakit                                                        :

11.          Nomor dan Tanggal Akreditasi                                     :

12.          Sistem Manajemen Mutu yang Dipakai

13.          Pemilik Rumah Sakit                                                     :

14.          Direktur/Direktur Utama                                               :

II.         DATA UMUM

1.       Tanah

NO	JENIS	STATUS	LUAS (M2)	KETERANGAN
1
2

III.       DATA JENIS DAN JUMLAH LAYANAN

1.

2.

3.

IV.      DATA  KEPEGAWAIAN

1.       Jumlah Tenaga Kesehatan Menurut Jenis

a.       Tenaga Medis

NO	KUALIFIKASI PENDIDIKAN	STATUS KEPEGAWAIAN			TOTAL
		FULL TIMER	PART TIMER	HONORER/KONTRAK
1	Dokter Umum
2	Dokter Gigi
3	Dokter Spes Bedah
4	Dokter Spes Anestesi
5	Dokter Spesialis Peny. Dalam
6	Dokter Spesialis Anak
7	Dokter Spesialis Obsgyn
8	Dokter Spesialis Radiologi
9	Dokter Spesialis Patologi Klinik
10	Dst
	TOTAL

b.      Tenaga Keperawatan

NO	KUALIFIKASI PENDIDIKAN	STATUS KEPEGAWAIAN			TOTAL
		FULL TIMER	PART TIMER	HONORER/KONTRAK
1	SPK
2	D3 Keperawatan
3	D4 Keperawatan
4	S1 Keperawatan
5	Dst
	TOTAL

c.       Tenaga Keperawatan Gigi

NO	KUALIFIKASI PENDIDIKAN	STATUS KEPEGAWAIAN			TOTAL
		FULL TIMER	PART TIMER	HONORER/KONTRAK
1	SPRG
2	D3 Keperawatan Gigi
3	D4 Keperawatan Gigi
4	S1 Keperawatan Gigi
5	Dst
	TOTAL

d.      Tenaga Kebidanan

NO	KUALIFIKASI PENDIDIKAN	STATUS KEPEGAWAIAN			TOTAL
		FULL TIMER	PART TIMER	HONORER/KONTRAK
1	PPB/D1 Kebidanan
2	D3 Kebidanan
3	D4 Kebidanan
4	S1 Kesehatan
5	Dst
	TOTAL

e.      Tenaga Kefarmasian

NO	KUALIFIKASI PENDIDIKAN	STATUS KEPEGAWAIAN			TOTAL
		FULL TIMER	PART TIMER	HONORER/KONTRAK
1	SMF/SAA
2	D3 Farmasi
3	S1 Farmasi
4	Apoteker
5	Dst
	TOTAL

f.        Tenaga Gizi

NO	KUALIFIKASI PENDIDIKAN	STATUS KEPEGAWAIAN			TOTAL
		FULL TIMER	PART TIMER	HONORER/KONTRAK
1	SLTA
2	SPAG
3	D3 Gizi
4	D4/S1 Gizi
5	Dst
	TOTAL

g.       Tenaga Kesehatan Lingkungan

NO	KUALIFIKASI PENDIDIKAN	STATUS KEPEGAWAIAN			TOTAL
		FULL TIMER	PART TIMER	HONORER/KONTRAK
1	SLTA
2	SPPH
3	D3 Kesh. Lingkungan
4	D4/S1 Kesehatan
5	Dst
	TOTAL

h.      Tenaga Keterapian Fisik

NO	KUALIFIKASI PENDIDIKAN	STATUS KEPEGAWAIAN			TOTAL
		FULL TIMER	PART TIMER	HONORER/KONTRAK
1	Fisioterapis
2	Okupasi Terapis
3	Terapis Wicara
4	Keterapian Fisik Lain
5	Dst
	TOTAL

i.         Tenaga Keteknisian Medis

NO	KUALIFIKASI PENDIDIKAN	STATUS KEPEGAWAIAN			TOTAL
		FULL TIMER	PART TIMER	HONORER/KONTRAK
1	Radiografer
2	Teknisi Gigi
3	Analis Kesehatan
4	Refraksionis Optisien
5	Perekam Medis
6	Keteknisian Medis Lain
7	Dst
	TOTAL

2.       Jumlah Tenaga Non Kesehatan Menurut Tingkat Pendidikan

NO	KUALIFIKASI PENDIDIKAN	STATUS KEPEGAWAIAN			TOTAL
		FULL TIMER	PART TIMER	HONORER/KONTRAK
1	SLTA
2	D1/D2
3	D3
4	S1
5	S2
6	Lainnya
	TOTAL

Belitang...........................................

Direktur/Direktur Utama

Tanda Tangan

Nama Terang

NIP